Allegato A2 - Modulo di domanda - Comune di Brisighella

  Allegato A2MODULO DI DOMANDA

AVVISO PUBBLICO PER L'ASSEGNAZIONE DI CONTRIBUTI FINANZIARI AFFERENTI AL SETTORE CULTURA TURISMO PROMOZIONE ECONOMICA E SERVIZI EDUCATIVIPER L’ORGANIZZAZIONE DI CENTRI RICREATIVI ESTIVI ANNO 2021

Delibera Giunta Comune di Brisighella n. 85 del 22.11.2021

Il sottoscritto

nato a, in data

residente a (Comune)

Via/n.

In qualità di legale rappresentante dell'Associazione/soggetto privato

con sede in Via

Comune

CF

P.IVA

Indirizzo E-mail

Indirizzo PEC (se presente*)

Contatto telefonico

Nominativo referente e contatto telefonico ed e-mail

presenta all'Unione della Romagna Faentina richiesta di contributo per l'iniziativa denominata:

che si è svolta a

nelle seguenti date/periodo:

A tal fine, sotto la propria responsabilità e consapevole di quanto disposto dall'art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445 e delle conseguenze di natura penale in caso di dichiarazioni mendaci,

DICHIARA

Che il proprio ente è (Associazione di volontariato, Associazione di promozione sociale, fondazione, cooperativa sociale, istituzione culturale, Pro Loco, Onlus, altro)

L'iniziativa proposta è stata realizzata in continuità con gli anni precedenti in quanto evento storicamente consolidato nel calendario degli eventi/iniziative/attività del Comune di

sì no

che per l'iniziativa in oggetto il richiedente non riceve altri contributi da Amministrazioni Pubbliche o per mezzo di essa,

che il richiedente è esente dall'imposta di bollo:

sì (in quanto Ente del Terzo settore esente ai sensi dell'art. 82 comma 5 del D.lgs 117/17),

no

Ai fini della valutazione della proposta allega:

a) Scheda contenente la descrizione dell'iniziativa ed il rendiconto economico (Allegato A3)

b) Scheda Curriculum del soggetto richiedente (Allegato A4)

Ai fini del contributo dichiara che l'IVA delle spese sostenute dal soggetto richiedente:

è detraibile non è detraibile

DICHIARA INOLTRE

- di avere preso visione dell’avviso e di accettarne integralmente le condizioni;

- di essere consapevole della decadenza dai benefici eventualmente conseguiti e delle sanzioni penali comminate in seguito a provvedimenti emessi sulla base di dichiarazioni non veritiere, ai sensi degli art. 75 e 76 del d.p.r. 445/2000;

Data Il Dichiarante*

_______________________ _______________________

(la firma non deve essere autenticata)

* alla domanda deve essere allegata copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità.

Informativa Privacy

Il sottoscritto dichiara di avere ricevuto puntuali informazioni circa il procedimento amministrativo oggetto della presente richiesta e di averne compreso le finalità e le modalità di trattamento, ed in particolare che:
- il titolare del trattamento dei dati ai sensi del Regolamento UE n. 679/2016 (GDPR) è l'Unione della Romagna Faentina;

- i dati forniti sono necessari all’istruttoria del procedimento per ottenere quanto richiesto e saranno trattati con strumenti informatici ovvero cartacei;

- i dati forniti saranno trattati nel rispetto del Regolamento UE n. 679/2016 (GDPR) e della normativa che si applica alla Pubblica Amministrazione Italiana.

- di avere preso visione dell'informativa in materia di protezione dei dati personali, ai sensi degli artt. 13 e 14 del Regolamento Europeo in materia di protezione dei dati personali n. 2016/679 (GDPR), disponibile al seguente link: http://www.romagnafaentina.it/Note-legali/Privacy

Il Dichiarante*

_______________________

(la firma non deve essere autenticata)

Allegati

1) Copia di documento di identità del legale rappresentante firmatario della domanda in corso di validità (in formato pdf).

2) Scheda descrittiva e rendiconto economico Allegato A3

3) Scheda curriculum Associazione/Soggetto privato Allegato A4