Scheda D ricogn att agricole Brisighella - Comune di Brisighella

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Scheda D ricogn att agricole Brisighella

 

COMUNE DI BRISIGHELLA (RA)

n. progressivo scheda D:

SCHEDA D

Ricognizione dei danni subiti

dalle attività agricole e agroindustriali

OCDPC 232/2015

REGIONE EMILIA ROMAGNA

EVENTI: Eccezionali avversità atmosferiche (neve, pioggia) DEL 4 - 7/02/2015

SEGNALAZIONE E QUANTIFICAZIONE DEL DANNO

(Autocertificazione ai sensi del D.P.R. 445/2000)

COMUNE DI BRISIGHELLA - PROVINCIA di RAVENNA

Il/la sottoscritto/a__________________________________________________________________

nato/a a___________________________________________________il ____________________

residente a ________________________CAP________Indirizzo_____________________________________

Tel. ____________________; Cell. ______________________; Fax. ______________________

codice fiscale____________________________________________________________________

In qualità di rappresentante dell’Impresa

_______________________________________________________________________________

(forma giuridica_____________________________),

CUAA __________________________________________________________________________

partita I.V.A. n. ___________________________________________________________________

Descrizione attività

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

DICHIARA

SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’

1) che la sede dell'attività economica/produttiva ubicata nell’immobile nel Comune di

_____________________________________________________Prov. ______

CAP________Indirizzo___________________________________________

Tel. ____________________; Cell. ______________________; Fax. _______________________

  • di proprietà dell’impresa
  • in locazione (nome del proprietario:___________________________________)
  • utilizzata ad altro titolo (nome del proprietario:_________________________________)
  • parte comune condominiale

è stata:

  • distrutta
  • dichiarata inagibile
  • danneggiata
  • danneggiata e ristrutturata ( ○ in parte - ○ totalmente)

e che la stessa:

□ è stata oggetto di verifica di agibilità post-evento da parte di (es. VV.F,tecnici comunali, squadre Aedes, ecc..) _____________________________________________________

il ______________ con esito ______________________________________________

  • è stata evacuata dal _____________ al ____________

(citare, se esistente, Ordinanza di sgombero n. _______________del______________)

  • a spese dell'Amministrazione Comunale o di altro Ente
  • a spese proprie
  • non è stata evacuata

Descrizione sommaria dell’immobile

tipologia strutturale:

□ cemento armato □ muratura □ altro (specificare) ____________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

n. piani dell’edificio in cui è ubicata l’attività: ________________________

n. piani occupati dall’attività: ________________________

superficie coperta: mq ________________________

superficie esterna: mq________________________

note:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2) che i danni riscontrati sono:

DESCRIZIONE GENERALE DEI DANNI

(con adeguata documentazione fotografica, se disponibile)

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

3) che da una prima sommaria valutazione:

- il fabbisogno per il ripristino strutturale e funzionale dell’immobile (strutture, impianti, finiture e serramenti) può essere così quantificato:

Ambito di intervento

Gravità del danno

0. Nullo

1. Leggero

2. Medio-grave

3. Gravissimo-crollo

Costo per il ripristino

(in euro)

Strutture portanti    
Impianti    
Finiture interne ed esterne    
Serramenti    

A) TOT. EURO _____________(in lettere €____________________________________)

-

DANNO INFRASTRUTTURE CONNESSE ALLA ATTIVITA' AGRICOLA

Gravità del danno

0. Nullo

1. Leggero

2. Medio-grave

3. Gravissimo

Costo per il ripristino

(in euro)

STRADE INTERPODERALI    
OPERE DI APPROVIGIONAMENTO IDRICO    
RETI IDRAULICHE ED IMPIANTI IRRIGUI AL SERVIZIO DI PIU' AZIENDE    
ALTRO (specificare.........................................................................................).    
TOTALE (B)    
DANNI A CARICO DELLE STRUTTURE AZIENDALI AGRICOLE

Gravità del danno

0. Nullo

1. Leggero

2. Medio-grave

3. Gravissimo

Costo per il ripristino

(in euro)

Terreni non ripristinabili    
Terreni ripristinabili    
Strade poderali e a canali di scolo aziendali    
Piantagioni arboree e da frutto    
Scorte vive    
Scorte morte    

ALTRO (specificare) ..........................................................................................................................

Le stime riguardanti i danni alle produzioni arboree e alle coltura annuali vanno inserite in questa voce e non essendo stimabili con certezza nella fase di ricognizione del danno, non sottostanno al vincolo (*) della perizia asseverata sotto riportata

   
TOTALE (C)    

il fabbisogno necessario per il ripristino dei macchinari e attrezzature può essere complessivamente quantificato in:

D) EURO_____________(in lettere €___________________________________________)

TOTALE DANNO (A+B+C+D):

EURO ______________(in lettere €___________________________________________)

A tal fine si riserva di allegare apposita perizia asseverata, dalla quale risulti il nesso di causalità tra il danno accertato e l’evento per un importo non superiore (*) a quello stimato sommariamente e dichiarato nel presente atto, redatta da un professionista esperto in materia, iscritto al relativo albo professionale, nel caso di esito positivo dell’istruttoria di accesso all’eventuale contributo.

Il sottoscritto dichiara, inoltre:

  • Di non aver titolo a risarcimenti da compagnie assicurative

  • Di aver titolo di rimborso da compagnie assicurative

○ per l’importo complessivo di Euro___________________

○ importo in corso di quantificazione

e di aver versato nell’ultimo quinquennio un premio assicurativo pari a Euro_____________

  • Che le attività economiche/produttive e le unità immobiliari danneggiate non sono state realizzate in difformità o in assenza delle autorizzazioni o concessioni di legge
  • Che i danni denunciati sono stati causati dall’evento del _____________________________

Data__________ Firma del dichiarante________________

Documentazione allegata:

documentazione fotografica

fotocopia di documento di riconoscimento in corso di validità

altro ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________