Scheda B ricogn ediliz privato beni mobili Brisighella - Comune di Brisighella

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Scheda B ricogn ediliz privato beni mobili Brisighella

 

COMUNE DI BRISIGHELLA (RA)

n. progressivo scheda B:

SCHEDA B

Ricognizione del fabbisogno per il

ripristino del patrimonio edilizio privato, dei beni mobili e dei beni mobili registrati

OCDPC 232/2015

REGIONE EMILIA ROMAGNA

EVENTI Eccezionali avversità atmosferiche (neve, pioggia) DEL 4 - 7/02/2015

SEGNALAZIONE E QUANTIFICAZIONE DEL DANNO

(Autocertificazione ai sensi del D.P.R. 445/2000)

COMUNE DI BRISGHELLA – PROVINCIA di RAVENNA

Il/la sottoscritto/a__________________________________________________________________

nato/a a___________________________________________________il ____________________

residente a ________________________CAP________Indirizzo_____________________________________

Tel. ____________________; Cell. ______________________; Fax. ______________________

codice fiscale____________________________________________________________________

consapevole delle conseguenze penali previste dall’art.76 del D.P.R. 445/2000 per le falsità in atti e le dichiarazioni mendaci

DICHIARA

SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’

1) che l’immobile è ubicato in

via / viale / piazza __________________________________________________ n. civico: _____;

località: ________________________________CAP________

L’immobile è

  • di proprietà  in comproprietà

(nome del comproprietario:_______________________________)

  • altro diritto reale di godimento (specificare:___________________________________)

COMUNE DI BRISIGHELLA

n. progressivo scheda B:

  • in locazione  altro diritto personale di godimento

(nome del/i proprietario/i:_________________________________________________)

  • parte comune condominiale

ed è

  • abitazione principale
  • abitato ad altro titolo (nome del/i proprietario/i:________________________________)
  • locato (nome del locatario:________________________________________________)
  • non adibito ad abitazione principale e non locato (specificare:____________________)

è stato:

  • distrutto
  • dichiarato inagibile
  • danneggiato
  • danneggiato e ristrutturato ( ○ in parte - ○ totalmente)

e che lo stesso:

  • è stato evacuato dal _____________ al ____________

(citare, se esistente, Ordinanza di sgombero n. _______________del______________)

  • a spese dell'Amministrazione Comunale o di altro Ente
  • a spese proprie
  • non è stato evacuato

COMUNE DI BRISIGHELLA

n. progressivo scheda B:

Descrizione sommaria dell’immobile

tipologia strutturale:

□ cemento armato □ muratura □ altro (specificare) ____________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

n. piani dell’edificio in cui è ubicato: ________________________

n. piani occupati dall’immobile: ________________________

superficie abitabile: mq ________________________

superficie balconi, terrazze e pertinenze (cantine, sottotetti, box, etc…): mq______________________

n. stanze e vani accessori: ___________________________

note:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

2) che i danni riscontrati sono:

DESCRIZIONE GENERALE DEI DANNI

(con adeguata documentazione fotografica, se disponibile)

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

COMUNE DI BRISIGHELLA

n. progressivo scheda B:

3) che da una prima sommaria valutazione, il fabbisogno per il ripristino strutturale e funzionale dell’immobile (strutture, impianti, finiture e serramenti) e per il ripristino dei beni mobili (es. elettrodomestici, arredamenti) e dei beni mobili registrati (es. autovetture, motocicli) distrutti o danneggiati può essere così quantificato:

Ambito di intervento

Gravità del danno

0. Nullo

1. Leggero

2. Medio-grave

3. Gravissimo-crollo

Costo per il ripristino

(in euro)

Strutture portanti    
Impianti    
Finiture interne ed esterne    
Serramenti    
Totale danni beni immobili    
Beni mobili (es. elettrodomestici, arredamenti)    
Beni mobili registrati (es. autovetture, motocicli)  

Indicare il numero e il tipo dei beni mobili registrati, il numero di targa, il modello e il costo di ripristino relativo a ognuno di essi:

1)……………………………………………………………………………

2)……………………………………………………………………………

3)……………………………………………………………………………

Appartengono allo stesso proprietario:

O SI

O NO

Specificare, inoltre, se appartengono allo stesso proprietario o a proprietari diversi. In quest’ultimo caso, indicare di fianco a ogni bene il nome del proprietario

Totale danni beni mobili    

 

- TOT. EURO _____________(in lettere €___________________________________________)

A tal fine si riserva di allegare apposita perizia asseverata, dalla quale risulti il nesso di causalità tra il danno accertato e l’evento per un importo non superiore a quello stimato sommariamente e dichiarato nel presente atto, redatta da un professionista esperto in materia, iscritto al relativo albo professionale, nel caso di esito positivo dell’istruttoria di accesso all’eventuale contributo.

Il sottoscritto dichiara, inoltre:

  • Di non aver titolo a risarcimenti da compagnie assicurative

  • Di aver titolo di rimborso da compagnie assicurative

○ per l’importo complessivo di Euro_______________ (per danni all’immobile)

○ per l’importo complessivo di Euro_______________ (per danni al bene mobile registrato………………………– specificare gli estremi del bene: targa, modello)

○ per l’importo complessivo di Euro_______________ (per danni al bene mobile registrato……………….. – specificare gli estremi del bene: targa, modello)

○ importo in corso di quantificazione con riferimento al bene immobile

○ importo in corso di quantificazione con riferimento al bene mobile registrato…………. …………….. – specificare gli estremi del bene: targa, modello)

e di aver versato nell’ultimo quinquennio un premio assicurativo pari a Euro_____________

per il bene immobile e pari ad Euro___________________ per il bene mobile registrato

  • Che le unità immobiliari danneggiate non sono state realizzate in difformità o in assenza delle autorizzazioni o concessioni previste dalla legge

  • Che i danni denunciati sono stati causati dall’evento del _____________________________

COMUNE DI

n. progressivo scheda B:

Data__________ Firma del dichiarante________________

Documentazione allegata:

documentazione fotografica

fotocopia di documento di riconoscimento in corso di validità

altro ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________