Scheda B ricogn att prod ALLUVIONE - Comune di Brisighella

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Scheda B ricogn att prod ALLUVIONE

 

COMUNE DI BRISIGHELLA

Per Ufficio Nr. progressivo scheda B:

SCHEDA B

Ricognizione dei danni subiti

dalle attività economiche e produttive

EVENTI ALLUVIONE DEL 20 SETTEMBRE 2014

SEGNALAZIONE E QUANTIFICAZIONE DEL DANNO

(Autocertificazione ai sensi del D.P.R. 445/2000)

Il/la sottoscritto/a__________________________________________________________________

nato/a a___________________________________________________il ____________________

residente a ________________________CAP________Indirizzo_____________________________________

Tel. ____________________; Cell. ______________________; Fax. ______________________

codice fiscale____________________________________________________________________

In qualità di rappresentante dell’Impresa

_______________________________________________________________________________

(forma giuridica_____________________________), costituita il________/_________/_________

Iscritta al Registro della C.C.I.A.A. di _________________________________________________

N. di iscrizione___________________________________________________________________

(imprese individuali: indicare la data di inizio dell’attività, risultante dal certificato d'iscrizione)

partita I.V.A. n. ___________________________________________________________________

Descrizione attività

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

DICHIARA

SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’

1) che la sede dell'attività economica/produttiva ubicata nell’immobile nel Comune di

_____________________________________________________Prov. ______

CAP________Indirizzo___________________________________________

Tel. ____________________; Cell. ______________________; Fax. _______________________

  • di proprietà dell’impresa
  • in locazione (nome del proprietario:___________________________________)
  • utilizzata ad altro titolo (nome del proprietario:_________________________________)
  • parte comune condominiale

è stata:

  • distrutta
  • dichiarata inagibile
  • danneggiata

e che la stessa:

□     è stata oggetto di verifica di agibilità post-evento da parte di (es. VV.F, tecnici comunali, squadre Aedes, ecc..)  _____________________________________________________

il ______________  con esito ______________________________________________

  • è stata evacuata dal _____________ al ____________

(citare, se esistente, Ordinanza di sgombero n. _______________del______________)

  • a spese dell'Amministrazione Comunale o di altro Ente
  • a spese proprie
  • non è stata evacuata

Descrizione sommaria dell’immobile

tipologia strutturale:

□ cemento armato □ muratura □ altro (specificare) ____________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

n. piani dell’edificio in cui è ubicata l’attività: ________________________

n. piani occupati dall’attività: ________________________

note:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2) che i danni riscontrati sono:

DESCRIZIONE GENERALE DEI DANNI

(con adeguata documentazione fotografica, se disponibile)

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

3) che da una prima sommaria valutazione:

A) il fabbisogno per il ripristino strutturale e funzionale dell’immobile (strutture, impianti, finiture e serramenti) può essere così quantificato:

Ambito di intervento

Gravità del danno

0. Nullo

1. Leggero

2. Medio-grave

3. Gravissimo-crollo

Costo per il ripristino

(in euro)

Strutture portanti    
Impianti    
Finiture interne ed esterne    
Serramenti    

 

A) TOT. EURO ___________(in lettere €_______________________________________)

B) il fabbisogno necessario per il ripristino dei macchinari, attrezzature e altri beni mobili può essere complessivamente quantificato in:

B) EURO_____________(in lettere €___________________________________________)

C) il prezzo di acquisto di scorte di materie prime, semilavorati e prodotti finiti, danneggiati o distrutti a causa degli eventi eccezionali e non più utilizzabili può essere complessivamente quantificato in:

C) EURO_____________(in lettere €___________________________________________)

TOTALE DANNO (A+B+C):

EURO ______________(in lettere €___________________________________________)

Il sottoscritto dichiara, inoltre:

  • Di non aver titolo a risarcimenti da compagnie assicurative

  • Di aver titolo di rimborso da compagnie assicurative

○ per l’importo complessivo di Euro___________________

○ importo in corso di quantificazione

e di aver versato nell’ultimo quinquennio un premio assicurativo pari a Euro_____________

Data__________ Firma del dichiarante________________

Documentazione allegata:

documentazione fotografica

fotocopia di documento di riconoscimento in corso di validità

altro ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________