Scheda A ricogn privati ALLUVIONE-1

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COMUNE DI BRISIGHELLA

Per Ufficio Nr. progressivo scheda A:

SCHEDA A

Ricognizione del fabbisogno

per il ripristino del patrimonio edilizio privato,

dei beni mobili e dei beni mobili registrati

EVENTI ALLUVIONE DEL 20 SETTEMBRE 2014

SEGNALAZIONE E QUANTIFICAZIONE DEL DANNO

(Autocertificazione ai sensi del D.P.R. 445/2000)

Il/la sottoscritto/a__________________________________________________________________

nato/a a___________________________________________________il ____________________

residente a ________________________CAP________Indirizzo_____________________________________

Tel. ____________________; Cell. ______________________; Fax. ______________________

codice fiscale____________________________________________________________________

consapevole delle conseguenze penali previste dall’art.76 del D.P.R. 445/2000 per le falsità in atti e le dichiarazioni mendaci

DICHIARA

SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’

1) che l’immobile è ubicato in

via / viale / piazza __________________________________________________ n. civico: _____;

località: ________________________________CAP________

L’immobile è

di proprietà  in comproprietà

(nome del comproprietario:_______________________________)

altro diritto reale di godimento (specificare:___________________________________)
in locazione  altro diritto personale di godimento

(nome del/i proprietario/i:_________________________________________________)

parte comune condominiale

ed è

abitazione principale
abitato ad altro titolo (nome del/i proprietario/i:________________________________)
locato (nome del locatario:________________________________________________)
non adibito ad abitazione principale e non locato (specificare:____________________)

è stato:

distrutto
dichiarato inagibile
danneggiato

e che lo stesso:

è stato evacuato dal _____________ al ____________

(citare, se esistente, Ordinanza di sgombero n. _______________del______________)

a spese dell'Amministrazione Comunale o di altro Ente
a spese proprie

non è stato evacuato

tipologia strutturale:

□ cemento armato □ muratura □ altro (specificare) ____________________________

________________________________________________________________________________

n. piani dell’edificio in cui è ubicato: ________________________

n. piani occupati dall’immobile: ________________________

note:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

2) che i danni riscontrati sono:

DESCRIZIONE GENERALE DEI DANNI

(con adeguata documentazione fotografica, se disponibile)

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

3) che da una prima sommaria valutazione, il fabbisogno per il ripristino strutturale e funzionale dell’immobile (strutture, impianti, finiture e serramenti) e per il ripristino dei beni mobili (es. elettrodomestici, arredamenti) e dei beni mobili registrati (es. autovetture, motocicli) distrutti o danneggiati può essere così quantificato:

Ambito di intervento	Gravità del danno 0. Nullo 1. Leggero 2. Medio-grave 3. Gravissimo-crollo	Costo per il ripristino (in euro)
Strutture portanti
Impianti
Finiture interne ed esterne
Serramenti
Beni mobili
Beni mobili registrati
Totale danni

- TOT. EURO _____________(in lettere €___________________________________________)

Il sottoscritto dichiara, inoltre:

Di non aver titolo a risarcimenti da compagnie assicurative



Di aver titolo di rimborso da compagnie assicurative

○ per l’importo complessivo di Euro___________________

○ importo in corso di quantificazione

COMUNE DI

n. progressivo scheda B:

Data______________ Firma del dichiarante____________________

Documentazione allegata:

documentazione fotografica

fotocopia di documento di riconoscimento in corso di validità

altro ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________