Scheda A ricogn privati ALLUVIONE-1
COMUNE DI BRISIGHELLA
Per Ufficio Nr. progressivo scheda A:
SCHEDA A
Ricognizione del fabbisogno
per il ripristino del patrimonio edilizio privato,
dei beni mobili e dei beni mobili registrati
EVENTI ALLUVIONE DEL 20 SETTEMBRE 2014
SEGNALAZIONE E QUANTIFICAZIONE DEL DANNO
(Autocertificazione ai sensi del D.P.R. 445/2000)
Il/la sottoscritto/a__________________________________________________________________
nato/a a___________________________________________________il ____________________
residente a ________________________CAP________Indirizzo_____________________________________
Tel. ____________________; Cell. ______________________; Fax. ______________________
codice fiscale____________________________________________________________________
consapevole delle conseguenze penali previste dall’art.76 del D.P.R. 445/2000 per le falsità in atti e le dichiarazioni mendaci
DICHIARA
SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’
1) che l’immobile è ubicato in
via / viale / piazza __________________________________________________ n. civico: _____;
località: ________________________________CAP________
L’immobile è
- di proprietà in comproprietà
(nome del comproprietario:_______________________________)
- altro diritto reale di godimento (specificare:___________________________________)
- in locazione altro diritto personale di godimento
(nome del/i proprietario/i:_________________________________________________)
- parte comune condominiale
ed è
- abitazione principale
- abitato ad altro titolo (nome del/i proprietario/i:________________________________)
- locato (nome del locatario:________________________________________________)
- non adibito ad abitazione principale e non locato (specificare:____________________)
è stato:
- distrutto
- dichiarato inagibile
- danneggiato
e che lo stesso:
- è stato evacuato dal _____________ al ____________
(citare, se esistente, Ordinanza di sgombero n. _______________del______________)
- a spese dell'Amministrazione Comunale o di altro Ente
- a spese proprie
- non è stato evacuato
tipologia strutturale:
□ cemento armato □ muratura □ altro (specificare) ____________________________
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n. piani dell’edificio in cui è ubicato: ________________________
n. piani occupati dall’immobile: ________________________
note:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
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2) che i danni riscontrati sono:
DESCRIZIONE GENERALE DEI DANNI
(con adeguata documentazione fotografica, se disponibile)
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3) che da una prima sommaria valutazione, il fabbisogno per il ripristino strutturale e funzionale dell’immobile (strutture, impianti, finiture e serramenti) e per il ripristino dei beni mobili (es. elettrodomestici, arredamenti) e dei beni mobili registrati (es. autovetture, motocicli) distrutti o danneggiati può essere così quantificato:
Ambito di intervento | Gravità del danno 0. Nullo 1. Leggero 2. Medio-grave 3. Gravissimo-crollo |
Costo per il ripristino (in euro) |
Strutture portanti | ||
Impianti | ||
Finiture interne ed esterne | ||
Serramenti | ||
Beni mobili | ||
Beni mobili registrati | ||
Totale danni |
- TOT. EURO _____________(in lettere €___________________________________________)
Il sottoscritto dichiara, inoltre:
- Di non aver titolo a risarcimenti da compagnie assicurative
- Di aver titolo di rimborso da compagnie assicurative
○ per l’importo complessivo di Euro___________________
○ importo in corso di quantificazione
COMUNE DI
n. progressivo scheda B:
Data______________ Firma del dichiarante____________________
Documentazione allegata:
documentazione fotografica
fotocopia di documento di riconoscimento in corso di validità
altro ________________________________________________________________________
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